从服务覆盖率和服务质量方面，医疗体制改革后，城市居民的医疗服务得到稳步改善，但农村居民失去了基本医疗保障，成为市场化改革的牺牲品。到90年代末，三农危机爆发，农村居民看不起病的问题凸显出来，同时城市国企改制大量职工失去保障，城市下岗和退休职工医疗费难以报销，城乡穷人都尽量回避医疗支出，医疗市场化成为老百姓身上的三座大山之一，大家戏称“教育把父母逼疯，住房把钱包掏空，医疗把生命送终”。
到2003年SARS爆发，公共卫生危机彻底爆发出来，尤其是卫生防疫部门长期边缘化的恶果充分体现，危机爆发时防疫部门几乎难以应对。加之三农危机、劳动人民看病难问题日益凸显，越来越多的人开始反思医疗市场化的恶果，反思一切向钱看能否满足广大群众对卫生服务均等化的迫切需求。在这样的形势下，2003年抗击非典疫情之后，政府更加重视和关注疾病预防控制体系的建设工作，提出了疾病预防控制体系建设目标，将疾病预防控制工作作为保护人民健康，促进社会和谐的重要内容，国家采取了许多重大举措，提出了争取用3年左右的时间建设疾病预防控制体系的要求。总体上，SARS疫情之后，政府做了三件大事。
第一，改变之前政府甩包袱的倾向，政府开始大量投入医疗卫生服务。SARS发生的时候，中国卫生支出占GDP的比重很低，尤其政府卫生支出占全社会卫生支出的比重很低，成为广为诟病的突出问题。当时我国卫生经费投入只占GDP的4%左右，远低于欧洲国家的近10%，甚至还落后于印度的5%～6%。政府卫生投入占全社会卫生支出比重逐年下降，从1990年的25%下降到2001年的15.5%，而一些欧洲国家公共卫生财政投入占医疗卫生总投入的80%。SARS疫情之后，政府投入卫生事业的力度大幅增加，增速连续多年超过两位数，政府卫生投入占全社会卫生支出的比重从约15%增长到约30%。
图：非典以后政府卫生投入增长情况 数据来源：中国统计局年度数据
第二，重建传染病防治体系，组建CDC。SARS期间成立了全国防治非典型肺炎指挥部，统一指挥、协调全国非典型肺炎的防治工作；颁布实施了《突发公共卫生事件应急条例》；建立完善公开透明的疫情报告制度和信息发布制度。卫生部门先后印发修订《传染性非典型肺炎临床诊断标准》、《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》、《传染性非典型肺炎病例出院参考标准》、《传染性非典型肺炎医院感染控制指导原则》，规范了SARS的诊断、治疗，为控制疫情做出了重要贡献。有关部门加强交通检疫，预防通过交通工具传播，进行流动人口SARS疫情监测、登记、跟踪、寻访、隔离、救治等有关问题做了有针对性的部署，形成了“政府统领、卫生主导、社会联动”的公共卫生防治监控模式，成为控制SARS传染最终胜利的重要经验。
至2005年底，国家先后安排了2 668个疾病预防控制机构建设项目，总投资163亿元，已基本建成使用；安排2 518个突发公共卫生事件医疗救治体系建设项目，总投资114亿元，有1 037个项目开工建设，163个项目竣工；全国98%以上的市和94%以上的县都建立健全了卫生监督机构。我国覆盖城乡、功能比较完善的疾病预防控制和应急医疗救治体系已基本建成，应对重大突发公共卫生事件的能力明显提高。
第三，推进新农合，建立覆盖城乡居民的医疗保障体系。2002年10月中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求逐步建立新型农村合作医疗制度，对农村贫困家庭实行医疗救助，先后出台《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等指导性文件，建立和完善了新农合筹资机制、补偿方案和参合农民自主选点就医及医疗费用结算报销、监管制度， 农村卫生服务体系建设得到加强和完善。截至2008年3月，全国已有2 679个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗，占应开展县 (市、区) 数的98.17%，占全国总县 (市、区) 数的93.57%。参加合作医疗人口8.04亿，参合率为91.05%。医疗救助制度于2005年3月延伸到城镇困难群体，2007年7月《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》把城镇非从业居民列入参保范畴， 至此覆盖城乡全体居民的医疗保障体系基本建立。国务院成立了城市社区卫生工作领导小组，下发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，在全国开展了创建社区卫生服务示范区活动。到2007年底，全国98%的地级以上城市、93%的市辖区和一半以上的县级市都开展了社区卫生服务，社区卫生服务机构已达到2.4万个。
总体上，非典之后医疗机构数量和医疗服务能力有了明显提高。2002年我国31个省份医疗机构病床数为311万张，卫生技术人员数有426.95万人；2009年我国31个省份医疗机构病床数为441.66万张，卫生技术人员数为553.51万人，分别增长了42%、29.64%。2002年我国31个省份医疗机构诊疗人次达124305.8万人次，医疗机构入院人数为3996.6万人；2009年诊疗人次达192193.88万人次，入院人数为8488万人，分别增长了54.61%、112.38%。[i]。
医疗卫生体制改革速度也加快了，“政府主导”与“市场化”两派泾渭分明的不同意见长时间形成对峙与争论。2005年5月24日，卫生部主管的《医院报》头版头条刊出了文章明确“市场化非医改方向”。同年的7月28日《中国青年报》报道了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容，从总体上认定“中国医疗卫生体制改革是不成功的”。此后卫生部坦承此前“医改”问题多多，强调医改的方向既要坚持政府主导，又要引入市场机制。2006年6月30日，国务院批准成立由14个部委参加组成的深化医药卫生体制改革部级协调小组，卫生部部长和国家发展改革委主任任双组长。9月，“医改协调小组”正式成立，新医改方案的制订工作全面启动。2007年，医改协调小组委托北京大学、世界卫生组织等6个机构各自研究医改方案。2008年10月14日，医改方案终于形成统一文本，公开向全国征求修改意见和建议。2009年，我国启动了新一轮医药卫生体制改革，明确提出要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，确立了人人享有基本医疗卫生服务的目标。2012年后确定了新时代党的卫生健康工作方针，提出“实施健康中国战略”，明确新形势下我国卫生与健康工作方针是“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”。
此后，陆续做了几件事情，取得了一定进步。一是不断强化基层医疗卫生服务能力，到2019年全国84%的县级医院达到二级及以上医院水平。二是全面推开公立医院综合改革，2017年全国所有公立医院取消了药品加成政策（此前医院在药品价格基础上加价不超过15%作为收入）。三是建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，居民参保率稳固在95%以上。全面建立城乡居民大病保险制度，覆盖10亿多居民。医疗保障水平进一步提高，城乡居民基本医保制度基本整合，2018年人均财政补助标准提高到490元，政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和70%左右。四是实施全民健康保障工程建设规划，重点支持县级医院、妇幼保健机构和专业公共卫生机构建设。公共卫生工作逐步推进，2018年国家基本公共卫生服务经费人均补助标准提高至55元。
但由于资本化运营的医疗产业仍然存在，市场化的总体方向并没有改变，医改成效几乎难以在居民身上显现，穷人看病难、看病贵问题依然突出。
第一，医院仍以市场化为导向。无论是公立医院，还是私立医院，都是同样的市场主体，医院要通过给病人看病来赚钱，诊疗费用是医院利润的根本来源，也是医生绩效工资的主要来源。医生自己想要发家致富，就必须从病人群体身上尽量多收费，能做不能做的检验、检查尽量都做，该拍不该拍的片子尽量都拍一遍，可吃可不吃的营养药尽量多吃，这样医生群体才不至于“喝西北风”，活得“太寒酸”。一位公立医院的医生这样说：“不要叫我天使，我不敢成为天使。”“天使是不用吃饭的，而我不能不吃饭。” [ii]很形象地说出了市场经济条件下医生不可能无偿奉献，医院也不是慈善机构。医院要发展，要承担各种开支，这些费用靠国家补贴是远远不够的，唯有提高医疗费才能满足需求。可是日趋增长的医疗费由谁来买单？只有让患者买单。在80年代以前，夫妻双方工资一般不到100块钱，可那时候的人从来没觉得看病贵、看病难；现在，小孩感冒发烧、住几天院，只是吊瓶寻常药、做常规检查，就会花掉一两千块，如果没有医保，费用还要翻倍，相当于体制内职工大半个月的工资。
公立医院的利润同私立医院稍有不同，公立医院是自负盈亏的“非营利性医疗机构”，所得的医疗服务收益不可用于投资有经济回报的其他产业。公立医院盈利主要用于：随着人口增长，病人数量也越来越多，医院的基础设施需要翻新和扩建；医学在进步，医疗器材需要不断维护和更新；医生是个终生学习的职业，医院要为医护人员的培训承担费用；不管患者能不能用到，医院都要提前准备充足的药品、耗材等医疗用品；医院和其他单位一样，也要为员工缴纳社保、开设奖励机制；为安保、清洁、后勤等临时人员开工资等。可以说，除了不能私分、不能转移到其他行业以外，公立医院利润使用基本跟私立医院没差别。
如果经营不善，公立医院很有可能入不敷出。那样医生也没有收入，医院领导就得求爷爷告奶奶请上级领导、属地领导拨款资助。为了不亏本，公立医院八仙过海各显神通，但主要的还是将成本转移给社会、医疗机构以及个人，最后基本上都会由个人进行“买单”。而“以药养医”的方法也就应运而生了。我国公立医院长期实行财政预算补偿和市场经营补偿相结合的补偿模式，主要从财政补助、服务收费和药品耗材加成收入三个渠道获得补偿。2010—2016年，我国公立医院财政补助收入占医院总收入的比例分别为8.17%、8.68%、8.15%、7.94%、7.71%、8.97%、9.13%，而服务收费价格偏低，收不抵支，故“以药养医”成为维持医院自身运转的主要手段。
公立医院始终是药品销售市场的主要购买方，公立医院药品份额占药品销售总额的70%左右。医药资源过于集中，形成垄断地位，导致了“药价虚高”和“药品返点”、“药品回扣”现象。医生开药不仅能够提高医院支付的收入，还能通过“药品回扣”获取额外收入。“以药养医”的内涵不再单纯是“以药养医院”，还延伸到通过“药品回扣”弥补医生自己收入的不足。
图：近年部分“药品回扣”曝光事件
正因为遵循市场盈利逻辑，很多人即便只是小感冒，也会被开一大堆的药。对于患者而言，自然也会感觉看病越来越贵了。而药价的上涨，尤其是新药价格比旧药物价格高，这也是看病越来越贵的重要原因。很多便宜的低利润药物，国内没有什么企业愿意继续生产。医院为了拥有相关的药物，不得不依靠进口，这更是让药价出现了明显的增长。患者在找不到替代性药物的时候，只能高价买单了。虽然患者有医保，但不是所有的药物和项目都可以百分之百地报销。一般情况下，药品分为三类，A类能够全部报销，C类则需要个人全部自付。很多医院的出诊费、住院费、营养费等等，可能都不包含在全部报销的行列中。
即便取消以药养医，只要医院自负盈亏的逻辑不变，药材、医疗器材厂自主经营的逻辑不变，根本问题只能缓解、无法解决，看病难看病贵永远是老百姓心头的痛。2017年十九大宣布要全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。2017年7月国家卫生计生委、财政部等七部门下发通知，要求2017年全面推开公立医院综合改革。其中，公立医院综合改革的重点是破除“以药补医”机制，取消实行了60多年的药品加成政策。截至9月底，全国所有公立医院已全部开展综合改革。2019年又启动医耗联动综合改革，要求“取消医用耗材加成，降低耗材价格”。北京先行一步搞试点，2017年4月8日起，北京3600多家医疗机构进行医药分开综合改革，公立医院取消药品加成，设立医事服务费，转向以提供优质合理服务为主的收益模式。以北京市三级医院为例，原来挂号费为每次6～15元，综合改革后普通门诊医事服务费50元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家100元。各地也是同样，综合改革后医院诊疗费大幅上涨，药费开始下降。一个外科大夫介绍：以前小伤小病诊疗费很低，如头皮缝合，三针以下可能只有不到百元，现在已经上涨到小两千了。官方高兴的宣传：通过医事服务费，医务人员的技术劳动价值被更好地体现出来，推动分级诊疗也在价格的撬动下大步前进。改革后，就医费用并没有明显下降、甚至部分患者的支出还增加了，针对患者的质疑，北京市卫计委回应表示：此次医改目的不是降低医疗费用，而是实现医疗机构补偿机制的转换，设立医事服务费，取消药品加成、挂号费、诊疗费，是对公立医院补偿机制的重大改革[iii]。也即，原来是靠医药加成收费，现在这个取消了，转为医院靠诊疗服务收费——这就是左手倒右手，羊毛总是出在羊身上，老百姓心中想的是看病不收费，结果医药加成变成医事服务费、诊疗费重新收回来了。这对老百姓有什么变化吗？官员们和医疗产业精英们说由于药价下降老百姓已经获得了“实惠”。这真是把老百姓当猴耍了。
图：新医改方案宣布取消药品加成
图：部分网友对“部分医院的药费降了，感觉诊疗费却上涨了，对此你有啥话要说？”问题的跟帖回答
第二，“大医院病”引发“看病难”。市场经济条件下，资源必然向大医院集中，好医生在大医院才能找到高收入岗位，病人为了尽快看好病也甘愿多掏钱进大医院。于是各大医院排起了病人的长龙，挂号“一票难求”，甚至倒号的号贩子一度成为一门生意。新医改至今，“小病进社区，大病进医院”的就医秩序尚未形成。病人大量涌向三级医院，导致三级医院人满为患，基层医疗卫生服务机构门可罗雀，卫生资源的配置效率大大降低。由此造成三级医院“看病难”，病人看诊、检查、缴费、取药等候时间长，医生看病时间短。病人流向不合理，主要原因还是医疗卫生资源在经济发达地区、大中城市和综合医院高度集中，二级以上医院规模逐渐扩大，优质医疗卫生人才也被“虹吸”至更高层次医院，本应承担大部分诊疗需求的基层医疗服务机构在整个医疗服务提供体系中最薄弱，导致公立医院垄断地位。我国目前约70%的医疗服务需求来自于基层，但是从我国诊疗人次分布来看，自2009年以来，医院诊疗人次增长速度较为稳定，诊疗人次占比从2009年的35.0%提高到2017年的42.1%，其中三级医院诊疗人次占医院诊疗人次比重逐年上升，到2017年已经超过50%。基层医疗卫生机构诊疗人次自2014年之后增长速度放缓 (0.9%) ，2015年甚至出现负增长，且诊疗人次占比从2009年的61.8%降低到2017年的54.2%。
图：中国医院和基层医疗卫生机构诊疗人次
第三，医院服务于人民币，而不是服务于劳动人民。如果医院清贫、医生廉洁，为了医院的建设和发展，为了社会医疗的整体进步，患者乃至全体公民承担一部分费用也在情理之中。但医院是要赚取利润的，谁对医院赚钱的贡献大，医院就围着谁转。各地医院争相建设豪华病房、特需病房，满足大款、大官和明星大腕的需求。普通患者要排好几个长队才能完成看病买药全程，在公立医院遇到的医生护士都是“冷面孔”；在豪华病房、特需病房里，是几个甚至十几个医生护士服务于一个“贵宾”，挂号、取药都有护士代劳，不可同日而语。某些公立医院特需病房区雕梁绣柱，豪华之处令国内许多星级酒店汗颜。例如广州中医药大学第一附属医院新门诊楼的12楼、13楼是高级病区，所有病床均选用豪华电动多功能病床，整个病区均可无线上网。高级病区的病房分5种规格，分别是小单人房、大单人房、一房一厅、两房一厅、vip高级套房。这些高级病房共有45套（间），日床位费自200多元至数千元不等。最高级的“vip高级套房”布置得犹如高级宾馆，除衣柜、沙发、茶几等家具，每个房间还配备液晶彩电1台（套间则有多台），每位患者配冰箱、微波炉各1台，每个套间配保险柜1个。另一家医院设在顶楼的vip病房拥有专门的电梯，不同的病房每天的费用从280元到880元不等。在880元的套房里，家具家电一应俱全，还拥有两个卫生间、一个厨房与一间随从房，套房的两侧都环绕着天台大花园。医院解释，病房主要安排给地方干部入住，社会各界人士可酌情选择。广州市内拥有vip病房的医院远非以上两家，广东省人民医院协和特需病区、中山大学附属一院特种医疗中心、广东省中医院、广州军区陆军总医院华侨楼、暨大华侨医院、南方医院惠侨楼、珠江医院谊侨楼等，均设有vip特需病房。特需病区拥有专门的医生护士为病人服务，亦可以组织医院各科室专家为病人诊断。患者点名择医随到随看，需要其他科室的医生看病可通过电话快速安排。同时，若需要到其他科室化验，可由护士陪同前去，“插插队也是可以的”，几乎可以动用全院医疗技术和资源。
要是真没钱的穷人看病那就是天壤之别。公立医院一般有以下几种情况拒收病人：一是病很严重、复杂，医生医疗水平无法救治患者，存在较高风险；二是患者没法出钱，或者患者病情属于医保范围，部分医保报销困难，医院收不到钱；三是患者属于问题患者，背后有医闹、医疗纠纷问题。实际上后两种情况都是钱的问题。大多数医疗纠纷都是冲着钱去的，要是不存在高收费看不好病的问题，就不会有普遍的医患矛盾。当然不收费也有可能看不好病产生纠纷，但不会是按闹分配，不会冲着高额赔偿越闹越大，免费医疗条件下医生就是天使，医疗事故是容易获得患者理解的。笔者在2010年前后住过5天院，这家医院是首都一个很专业的骨科私立医院，不少医生都是从三甲医院里请来的，医术水平很高。临床就是一个农民工，跟着同村的小包工头出来打工，帮郊区一户人家拆房子，一时不慎被整面墙砸到腿，踝骨粉碎性骨折。前后所有手术费加起来一共几万块，农民工两口子掏不出来这么多钱，而那个小老板又不愿意出钱治病（按法律责任，这种事故要由包工头负责，但实际上农民工和包工头连合同都没签，直到现在正规工地上都大量存在建筑业农民工签不了劳动合同的情况，更不要说这种接私活的小包工头，而且当时的司法体系根本不保护工人）。小包工头把这个工人转来转去，这家医院已经是第二家了，头一家医院治了一点，欠着医疗费不交连夜把人偷运出来，折腾到这家医院。这家私立医院继续治疗了一次，但后续踝骨必须手术才行，医生说他擅长这个，在这里做后续手术可以治好，不影响走路，只是神经会受到影响，以后脚对温度不会太敏感，以后不能用太烫的水洗脚。私立医院的医生也不傻，一再催着患者尽快缴费，否则不给进一步治疗，而且直接告诉患者，要是过了治疗的窗口期，手术也治不好了，以后就会残疾。笔者还帮这位农民工写了给法院的上诉书，鼓励他向法院告包工头，但两口子老实巴交，直到笔者出院他们都还没交上钱，医院那边也拖着不肯给进一步治疗。
图：“医院只认钱，不认人”
在农村的农民们也是一样，农民就怕生病，不管富农还是贫农，生场大病就一夜回到解放前。农村老人有三怕：没钱、生病和没人照顾。其中生病是居于首位的。现在农村60岁以上的老人每个月可以领到一些养老金，但是养老金的金额实在是太小了，基本都是在百元左右，按照目前农村的消费水平来看，每个月一百多块钱的养老金根本不够老人们的日常开销，所以没有劳动能力的农村老人，依然要靠儿女来养老。尽管新农村合作医疗大大减轻了农民看病难的问题，但在农民生病后依然需要自己解决一部分医疗费用，这部分医疗费对农村家庭也是沉重的负担。加之生病后身体素质可能大幅下降，即便康复也不能再像以前一样下地干活，甚至连最基本的生活都不能自理，所以农村老人很害怕生病，一是害怕生病会花钱，二是怕生病后会拖累自己的子女。
还有最近的墨茶事件，2021年1月不幸去世的墨茶，在2020年7月左右被诊断出鼻腔肿瘤，但因没有医保，也没有钱治病，最终只能抱憾离世。
图：2021年1月墨茶因无钱就医离世
第四，过分倚重专业化医护人员，医护人员越来越稀缺。2019年医疗卫生机构诊疗总次数87.2亿次，比上年增长4.12亿次（增长5%），全国平均每人去医院诊疗6.2次。按照全国执业医师数321.05万人计算，平均每位医师看2716次（真正看病的医师肯定更高，因为执业医师中有领导，做行政工作），如果每次出诊看20个病人，要高强度的工作136天。再考虑到医疗资源分配不平衡，三甲医院负担重、普通医院负担轻，真正看病的三甲医院医生的工作强度就更大。而且诊疗次数每年还处于快速增长过程中，远超过人口增长速度，每年都要增加几亿次。在影视剧中的医生，通常生活优越、光鲜体面，优雅之余，还有一双能分分钟起死回生的妙手；而现实中，医护人员更多的是每隔几天就要上一个夜班，全年基本无休且随时待命，手术常有，甚至上个卫生间都要一路小跑，生怕耽误一分钟的诊治时间。不轮班的时候，可能还要参加数不清的专业培训、学术讨论以及科研项目。
2019年全国居民每千人拥有医师数2.3位，每千人拥有护士数3.2位，每千人拥有医院床位数4.9床。而同样的指标，穷国古巴2003年每千人拥有6名医生，其中2.9人是家庭医生（相当于全科医生），每千人拥有7.l名护士。
图：中国与发达国家医疗资源情况对比
为何中国经济这么发达，资源这么丰富，居民获得医疗资源的情况竟远不如被封锁的穷国古巴？原因在于中国医生培养完全是按照西方模式来的，采用了精英化的培养模式，每个医护人员的培养周期都很长。毛时代赤脚医生的培训只有几个月，但现在医生都是采用正式学位制培养，而且要想当好医生，最好直接奔着博士去。因为我国省级医院基本学历要求达到博士、硕士；地市级医院至少也要求是硕士；部分硕士、本科毕业生只能去二甲医院，专科毕业生只能去县级以下的医院。每年填报高考志愿的时候，很多医生都会苦笑地来一句：“劝人学医，天打雷劈”。从选择当医学生的那一刻，高难度的闯关模式就开始了。首先是本科五年的临床医学专业的学习，医学生一个学年的教材能比得上普通本科生四个学年的书，每学期开始，医学生们都是带着拉杆箱去领书的。本科教科书堆起来比一个人都高。《内科学》全书有165万字，厚4厘米，重1.86千克。这只是冰山一角，与之旗鼓相当的还有外科学、诊断学、病理学、生理学、生物化学、系统解剖学、局部解剖学等。经过了五年地狱般的磨砺，背书背到发际线后移，再通过第五年医院实习的缝皮换药写病历，本科毕业进入下一关——三年硕士研究生。医学硕士生通常是工作日的晚上在学校学习诸如伦理、法规、统计流行病等一系列课程，而工作日的白天则在实习医院的科里做临床工作。还有住院医师规范化培训，几乎每个工作日的清晨都要和导师一起去病房查房，在实践过程中积累临床知识；写病历也是最常做的事情，非常繁琐；还有其他辅助手术、治疗的繁重工作。当硕士研究生毕业以及在此期间通过执业医师资格考试之后，就可以拿到《执业医师资格证》、《住院医师规范化培训合格证书》、《临床医学硕士学位》和《硕士研究生毕业证》四本证书。然后进入第三关——通过“专科医师规范化培训”，大概经历2-4年。目前，中国的医学人才培养实行“5+3+X”的制度，即5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训+2至4年专科医师规范化培训。以历时3年的心血管外科医师规范化培训为例，在第一年要接受心血管外科以及相关的基本知识和技能培训，其中包括麻醉（两个月）、体外循环（两个月）、监护（三个月）、影像（两个月）、介入技术（三个月）的培训；在后两三年，接受的则是先天性心脏病、获得性心脏病以及心包、大血管病等各个心血管疾病的临床专业知识和技能培训；最终获得合格证书。如果想要读博，还要再加若干年，难度只增不减。所以，一个医学生若是18岁开始读大一，加上大学5年+硕士3年+博士3年+规培3年+专培3年，全部完成了已经是35岁了，即便不读博、本硕连读，基本上也是30岁以后才能开始职业生涯。[iv]在国际上这还不算长的，这一套都是跟西方国家学的，西方国家周期更长。美国的医生培养最短的需要11年，最长的15年；英国培养过程是6年的医学院+2年的基础培训(类似于我国的住院医师培训)+3-6年专科医师培训，最短的家庭医师培训需要11年；更严格的是德国，实行医学院校本硕博连读制，一共12年，每2年进行一次严格的淘汰；再看我国的港澳台地区，台湾地区是6年医学院+2年通科培训+3-5年专科培训，最短的专科也需要11年，香港地区实行所有专科医师的培训均需要6年医学院+6专科医师培训，一共12年。
再加上劳动强度大、医患矛盾突出、评职称晋级遥遥无期，更没人愿意当医生。《柳叶刀》发表一篇文章：《10年间中国医学毕业生的培养与损耗趋势：全国性数据分析》，文章指出在2005年至2015年期间，超过84%的中国医学毕业生最终不会当医生。我国每年培养60万医学生，只有10万人穿上“白大褂”。很多医学毕业生放弃从医，主要是医生投入大、风险高、报酬低。例如妇幼保健成为重灾区——“48.68%的医院有儿科医生流失的现象”。有媒体报道，东南部沿海的厦门市曾出现儿科医生集体离职、人手短缺、招聘难等问题。还有精神科等都存在类似的问题。如果不降低医护人员培养的门槛、缩短医护人员培养的周期，就难以短期内缓解医护人员稀缺的问题，这也会在一定程度上加重看病难看病贵的问题。
第五，公共卫生仍以医院治疗为主，而不是以预防为主。在市场经济条件下，预防根本不赚钱，治病才赚钱。而且预防是全社会的行为，需要政府为主、带动群众团体广泛发动，而现在的医院是市场经营主体，经营机构怎么可能去做预防。卫生事业缺乏必要的预防体制、机制，经费投入严重不足和社会动员能力不足严重影响全民健康。预防工作包括很多方面，很大程度上超出了医疗的管理范围：需要常见病社会调查，追踪社会生活和习惯病因；需要改变环境，隔离传播途径；需要改变生产、生活方式，创造消灭职业病的条件；需要研制特效药，降低发病、医治疾病；需要开辟专门场所，培养居民锻炼习惯，开展全民健康行动等。此外，健康教育也是实施预防为主的重要手段，但中青年群体大多不懂医疗，而得了慢病的老年群体一体多病问题严重，慢病消耗了大部分医疗资金和资源。必须要强化预防为主的理念、把治未病的政策落到实处，否则大医院建得再多，床位增得再多，都是被动地应付[v]。
第六，资源配置不均衡，农村难以获得足够医疗服务。从财力、人力、物力三个方面的资源配置比较，城市医疗资源配置明显高于农村医疗资源配置。从区域上看，东部医疗资源配置高于中部、西部。从医疗卫生机构类型上看，医院医疗资源配置高于基层医疗卫生机构。2009年以来，我国对卫生领域投入逐年增加，从17541.92亿元增长到2017年的51598.8亿元，卫生总费用占GDP的比重从5.08%增长到6.20%。然而从城乡卫生总费用上看，农村卫生总费用与城市相比，始终有较大差距，2012年-2014年，城乡卫生总费用占比约为75%和25%。2010年以来，农村卫生总费用增速呈现高于城市增速趋势，但是仍无法有效的缩小城乡差距，财力资源配置严重不均衡。[vi]
图：占总人口一半的农村人口仅获得25%的卫生费用
我国城市和农村每千人口卫生技术人员数均逐年上升，但城市数量远远高于农村。同时，农村卫生技术人员质量也与城市有较大差距。以2016年为例，医院副高 (含) 以上卫生技术人员占比9.5%，而乡镇卫生院副高 (含) 以上卫生技术人员占比仅为1.5%。
图：2003年以来我国城乡之间医护资源分配不均并未改变
第七，卫生费用中个人负担重，是“看病贵”最直接体现。新医改以来，卫生费用中个人支付部分由2009年的40.4%降低到2017年28.8%。然而，与国际相比，我国个人支付比例仍处于较高水平。个人负担比例高，是病人觉得“看病贵”的最直接原因。个人负担比例高主要有三个原因。第一，医保报销比例原因。基本医疗保险均有起付线和报销比例的限制，医保范围内仍有自付费用。第二，医保报销限制原因。基本医疗保险报销限制较多，医保管理人员在实际行使职权中可人为控制，使病人自费支付部分医疗项目。第三，医保目录原因。医保目录中的药品、耗材以价格低廉、保基本为主，许多高价格药品、耗材被列为自费。
（a）2014 年主要国家人均医疗卫生费用情况（美元）
（b）2012年各国个人支付费用占总卫生费用比重
图：世界各国人均医疗费用和个人付费比重
第八，私立医院疯狂敛财，莆田系成为社会毒瘤。以仇和宿迁医改为例，公立医院一卖了之（后来迫于社会压力地方政府又高价买回来一部分），采取了一系列政策鼓励民间资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。2000年到2005年，全市医疗卫生资产从4.95亿元增加到17.78亿元，是改革前的3.59倍。5年前，宿迁市有130多所各类医院，但到2005年，宿迁已有各类医院400多家。宿迁卫生局提供的数据表明：1999年与2005年比较，人均门诊费用市县级医院下降了8.3%，乡级医院下降了25%。每病床日收费市县级医院下降了10%，乡级医院下降了15.5%。出院者平均医药费用市县级医院下降了1.0%，乡级医院下降了13.5%。在诊疗价格下降的同时，不仅没有一家医院破产，反而许多医院的收入大幅度上升。例如，报载宿迁市人民医院2004年收入9000多万元，而2005年上半年，医院的收入就达到6500万元；“沭阳县人民医院……光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”；仁慈医院盖新大楼的3000万元贷款3年时间就挣了回来[vii]。单次门诊费用、住院费用下降，而医院收入却迅速增加，如果数据无误，那么只能说明一个问题：医院私有化后，不会一次把病看好，而会让患者多次来就医，这样医院就能更容易的赚大钱，还能收获“改革成功”的美名。而患者就只能久病缠身，变成医院的提款机了。
目前虽然在数量上公立医院与民营医院基本持平，但是在诊疗人数上却呈现出15∶1的结构，民营医院完成诊疗仅占医院总体的6%。现在全国民营医院11000家，莆田系民营医院就有8000家，主要被陈、詹、林、黄四大家族占据，2016年这四大家族已经有上百人的个人资产过亿。莆田系靠游医起家，在电线杆子上贴广告，号称包治性病、鼻炎、狐臭、风湿、皮肤病，由此挖到了第一桶金。到了1995年左右，这种电线杆子上贴小广告的模式落后了，那时国家开放了公立医院科室承包，大量的莆田系游医就开始披挂公立医院的外衣，到处承包军队、武警、消防医院的科室。到了1998年，福建莆田的游医们开始具备全国范围的“影响力”，99%以上非三甲的军队医院，武警医院的妇科病、男科、皮肤病、不孕不育、痔疮、肝病、牙科、眼科、整形美容、性病、增高等相关的科室都已经被承包出去了。1998年，专业打假的王海发现了福建莆田系游医集团，实名向卫生部举报，卫生部批文整顿之后，莆田系游医逐渐消失，但很快又死灰复燃，华丽转身披上外资的皮，以民营医疗企业的形式兴起。2000年卫生部颁布了规定，禁止非盈利性质医院中私人承包科室。承包科室的模式走不通了，恰好卫生部在2002年开放了民营医院牌照，莆田游医干脆自己搞专科医院，最早的就是男科和妇科。2003年到2006年间，专科医院遍地开花，都是一些耳鼻喉科等公立医院不太重视的科目。之后，凡是医保没有覆盖的领域全都囊括进来，比如不孕不育、美容整形等。这些专科共同点是：低风险、高利润、非医保。
从游医时期起的大打广告做推广吸引患者上门的营销方式被一直保持下来。刚开始，莆田系医疗机构的广告以报纸、电视等广告为主，后来互联网兴起之后，到了2009年，网络推广的营销方式就比较成熟了，QQ、论坛等营销渠道都被用到医院推广上，百度竞价几乎是所有医疗机构必有的营销途径。花了大价钱做推广，在医疗资源上却鲜少投入，专业负责忽悠的所谓“咨询师”+成本低廉的器械成为大部分莆田系医院的标配；一些医院几乎没有任何像样的驻院医生，主要依靠临时外聘其他公立医院医生走穴为主，而这些医生也以卖药拿提成，忽悠病人多花钱。看似低于公立医院价格却实际上存在严重安全隐患的治疗。青霉素被包装成顶级进口药物，几千倍利润卖出。甚至有人开发出“微创手术”，拿个特殊器械在患者身上划一刀再缝上，告诉患者已把病灶挖除，其实什么都没做。类似这样的乱象层出不穷。[viii]
2016年，22岁的魏则西去世了，滑膜肉瘤、百度和莆田系成为舆论焦点，点燃了人们对于莆田系长期起来积累的怨愤。然而几年过去了，没有一家莆田系医院倒闭，用百度搜索医院，莆田系依然排在最前面。原因在哪里？莆田系早已完成了原始积累，也就是说莆田系的资本跟其他资本一样，可以投资买最好的医疗器材、雇最好的医生，主张发展社会力量办医的官员们有什么理由能关掉这样的私立医院吗？2019年6月，国家卫健委等十部委发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，第一条规定：“拓展社会办医空间。落实十三五期间医疗服务体系规划要求，严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。各地在新增或调整医疗卫生资源时，要首先考虑由社会力量举办或运营有关医疗机构。”国家的导向就是鼓励民间资本办医，魏则西事件不过是一件令人“遗憾”的小事故而已。莆田系在政商两界都如鱼得水，不少地方政府和医疗管理部门都在为其摇旗呐喊。
如果说投放广告、承包医院、坑人骗钱，用各种无耻手段宰到病患倾家荡产，这都还是比较传统的生钱手法，那么最近十年，与资本的联姻则是莆田系更新型、更高明、也更低调、更容易的生钱手段。目前，包括鼎晖投资、建银国际、红杉资本、万通资本、新希望集团、泰康人寿等等都成为莆田系医院的各路强大的投资背景。[ix]与资本结盟的同时，利用提供巨额利润作为诱惑与媒体的结盟，是莆田系保体护身的另一法宝。莆田系已经和整个资产阶级结为一体，只要这些资本集团仍是政府座上宾，莆田系就有光明的未来。
图：魏则西之死揭开莆田系医院冰山一角
图：2018年百度搜索医院莆田系仍排前列
图：官方2019年还在大力发展民营资本办医
上述八个问题都是需要迫切解决的突出问题，其核心是市场化方向。公共卫生事业是一项关系国民生存的公益性事业，这项事业到底是用来赚老百姓的钱还是真正回归公益。如果回归公益，需要做的事情还很多。一是医生要由国家养，医院不能再对患者收钱；二是医药、医疗器械厂商要国有化，药物再便宜，只要有用就要生产；三是发展群众组织和群众卫生运动，通过群众组织落实各类预防措施。只有这样才能根除各类医疗卫生沉疴顽疾，真正向古巴那样建立成本低、覆盖广、成效显著的卫生体系。
注释
[i] 陈美霞. 大逆转:中华人民共和国的医疗卫生体制改革.
http://ar.newsmth.net/thread-c8312ca92ccba-1.html
[ii] 李玲. 江苏宿迁卖光式医改调研：看病贵问题未解决
[iii] 医事服务费是变相涨价？北京卫计委这样回应.发展研究.
https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20170425/content-1013778.html
[iv] 崔赫翾. 培养一个医生有多难？. 瞭望智库. https://www.jianshu.com/p/8ec534f43304?from=groupmessage
[v] 李培刚. 两会前夕|取消“以药养医”医院咋生存？专家这样说. 中国网，2018-02-26.
https://www.cn-healthcare.com/article/20180226/content-500687.html
[vi] 孔艺颖.我国医疗卫生体制历史沿革、问题根源与对策建议[J].发展研究,2018(10):40-45.
[vii] “医疗耗材停用”延伸：公立医院“自负盈亏”苦了谁？.
https://www.sohu.com/a/213416122_100075541
[viii] 莆田系是医疗行业的巨大毒瘤. https://www.sohu.com/a/73228838_115386
[ix] 行研君. 莆田系医院罪恶，想象不到的黑暗. https://xueqiu.com/2865416289/131817280
作者/亿万神州
校对/奎霖
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